関節が曲がりにくい、関節が腫れている、関節が熱を持っている。
重いものを持つと手首がズキンと痛む、階段の上り下りで膝がズキンと痛む、お風呂に入る時に全身が痛む。
起きて10分ぐらいは指がこわばって動かない、手がギシギシする、足首がカチカチでロボットになったみたい、首や肩がギリギリと鳴っているよう、全身がだるくて動きづらい、だるくて力が入らない、体が鉛のように重い。
こんな症状に悩んでいる方はいらっしゃいませんか？ これらを初期症状とする整形外科疾患はいろいろ考えられますが、可能性が高い疾患として「関節リウマチ」が考えられます。「リウマチって、温泉の効能に書いてあるのを見たことがあるけど、どんな病気？」という方も多いでしょう。また一方で、日常の診療で手足や膝が痛む患者さんからよく「リウマチではないでしょうか？」と尋ねられます。今回は、意外と身近にあり、非常にやっかいな病気である関節リウマチについて話します。
関節リウマチは、関節に起きた炎症によって腫れや痛みが出る病気です。炎症が続くと骨や軟骨が破壊されて、関節の機能低下や変形が進行し、日常生活に支障をきたします。現在、日本には70万〜100万人の患者さんがいるとされ、まれな病気ではありません。男性よりも女性の方が約4倍も多く、発症年齢のピークは30〜50代ですが、60歳以降に発症する方も少なくありません。遺伝病ではないので、リウマチにかかった家族はいないから自分は大丈夫、との思い込みは禁物です。
冒頭にも挙げましたが、特徴的な初期症状として、朝起きてしばらくは関節が思うように動かない朝のこわばりがみられたり、手や足の関節が左右対称性に腫れたり傷んだりします。また、関節症状だけでなく、微熱が続く、疲れやすい、食欲がないといった全身症状から病気がはじまる場合もあります。
私たちの体には「免疫」といって、外部から体内に侵入してきた細菌やウイルスなどを敵と認識して攻撃、破壊し排除する働きが備わっています。この免疫の働きに異常が生じたために、自分の体の中にある細胞を敵と勘違いして攻撃してしまう病気のグループを「自己免疫疾患」といいます。その一つである関節リウマチでは、本来は攻撃してはいけない自分自身の関節を誤って攻撃してしまい、関節を構成する膜である滑膜の炎症や骨破壊を引き起こすわけですが、詳しい原因は分かっていません。
かつては炎症を上手にコントロールする治療法がなかったため、一生治らずにいずれ日常生活が制限されてしまう病気だと思われていました。仕事や妊娠・出産をあきらめなければならないことも多くありました。いわゆる難病であったわけですが、近年、特にこの20年間ほどで関節破壊の進行を抑える薬が次々と使えるようになったことと、早期診断の精度が向上したことによって関節リウマチ治療は格段の進歩を遂げました。
「関節の腫れや痛みが取れて、炎症が治っている状態」を「寛解（かんかい）」と呼びます。現在の関節リウマチ治療の重要な目標の一つは、「目標達成に向けた治療（T2T：Treat to Targetの略）」のもと、寛解の達成と維持を目指します。T2Tというのは、日常診療において治療目標を明確にし、戦略的に治療アプローチを展開していくという考え方です。治療目標に到達したあとも、頻回に評価を続け、結果に応じて治療方針を見直していきます。目標を掲げて治療することは、はっきりした目標を持たないで治療するよりも、その後の効果に差があることが明らかになっています。
それに加えて、痛み・倦怠感・こわばりといった主観的症状を改善し「よりよい毎日を過ごす」ことも目標に加えるべきだという考え方が広がり始めています。痛みやこわばり、倦怠感といった主観的症状が改善されているか、日常生活が送りやすくなっているか、仕事や趣味にしっかりと取り組めているか、精神的負担が膨らみ過ぎていないか、といったことも確認しながら治療が行われるようになってきています。
患者さんがリウマチを原因に「仕方ない」「無理だから」と思ったりあきらめたりするシーンは依然と比べると格段に減っています。逆に「できること」はどんどん増えています。ただし、治療の効果を最大限に得るには、早期発見・早期治療が非常に重要です。関節破壊が始まってしまってからの治療は、そうでない場合に比べ治療効果が半減するというデータもあります。寛解の達成・維持は可能となりましたが、治療は長期にわたります。大切なのは、整形外科医（リウマチ医）と患者さんが治療のゴールを共有することです。
診断は、問診に加えて診察で、痛みのある関節と腫れている関節がどのくらいあるかをチェックします。続いて各種の検査を行います。主に血液検査と関節のエックス線撮影です。血液検査では、赤血球沈降速度（血沈）やＣ反応性タンパク（ＣＲＰ）といった炎症を示す値が高くなっていないか、関節リウマチで高率に陽性となる抗CCP抗体（関節リウマチになると関節の滑膜に環状シトルリン化ペプチド（CCP）と呼ばれる抗原物質がたくさん出現し、抗CCP抗体はこの抗原に対してのみ特異的に反応します）、MMP-3（マトリックスメタロプロテアーゼ-3：早期関節リウマチにおける滑膜増殖と関節破壊の予後予測のマ－カ－として有用であるといわれている）、リウマトイド因子（ＲＦ）などを測定します。
関節のエックス線撮影では、関節の隙間が狭くなっている所見や、骨のびらん、さらには関節の変形がないかを診ます。こうした診察所見や検査所見から関節リウマチの診断基準に照らし合わせて総合的に診断していきます。典型例の関節リウマチの診断は容易ですが、中には診断が難しい症例もあります。関節リウマチの診断がなされたらすぐに治療を開始します。
治療の基本は薬物療法ですが、現在多くの薬があり、個々の患者さんに合った適切な薬を選択することが治療の鍵となります。治療中は定期的に状態をチェックし、そして治療目標が達成されない場合は、その都度治療を見直しながら、治療を継続することが重要です。
関節リウマチに用いられる薬は大きく分けて２種類あります。一つは関節リウマチそのものを治療するための薬で「疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD、ディーマード）」と呼ばれます。もう一つは関節の痛みを抑えるための薬です。
代表的なDMARDは、「メトトレキサート（MTX）」です。MTXは関節リウマチの原因となる免疫細胞の過度な活動や増殖などを改善する効果があります。効果が出るまでの期間が平均２～３週間と早く、いったん薬が効くとその効果が持続しやすいという特徴があるため、関節リウマチ治療の中心的薬剤として用いられています。DMARDは関節を構成する骨や軟骨の破壊が進むことを抑えますが、関節が破壊されることに伴う痛みを直接抑える効果はありません。そのため、関節の痛みを抑えるステロイドや非ステロイド性消炎鎮痛薬といった薬を補助的に用います。
MTXなどの従来型DMARDの効果がない場合は、「生物学的製剤」や「分子標的型抗リウマチ薬」を用います。生物学的製剤は、最先端のバイオテクノロジー技術によって生み出された医薬品で、特に関節破壊の抑制効果に優れています。最初の生物学的製剤は2000年代初めに認可され、多くの症例で関節リウマチを寛解状態に持ち込むことが可能となりました。とても有効な薬ですが、注射薬しかなく、肺炎や結核などの感染症に注意が必要であること、高価であることが問題点として挙げられます。分子標的型抗リウマチ薬は近年開発された新しい薬です。リンパ球などの免疫細胞内にあるヤヌスキナーゼ（ＪＡＫ）と呼ばれる酵素の働きを阻害することで、炎症や関節破壊を抑える薬です。生物学的製剤と同等の効果が報告されていますが、新薬であるため長期の副作用、安全性についての実績がまだありません。また、生物学的製剤と同様の費用がかかります。現状では初めに使う薬ではなく、基本薬を十分に使っても効果が不十分な患者さんに使います。
以上、さまざまな薬がありますが、どれを使うかは、それぞれの患者さんで条件が違います。痛みの程度、痛みやこわばりを感じる部位、炎症の程度、基礎疾患や合併症の有無、年齢や経済状況など、患者さん一人ひとりに合わせて選択する必要があります。
薬物療法の進展により、関節リウマチ治療は目覚ましく進歩し、手術が必要になるケースは少なくなってきました。しかし、受診された時にはすでに関節破壊が進行していたり、治療を継続する中で、薬の効果が乏しく病気の進行をコントロールできなかったりするケースでは、そのまま薬物治療だけを続けていても生活の質を損なうリスクが大きいので、手術という選択肢を勧める場合もあります。
関節リウマチに対する手術治療は大きく二つに分けられます。一つは関節を固定する手術であり、もう一つは新たに関節を形成する手術です。関節を固定する手術は、関節を構成する骨同士をくっつけることで関節を動かなくし、関節の動きに伴う痛みを取り除く方法です。主に手首の関節や手指の関節、そして足首の関節に対して行われます。また、関節リウマチに伴う不安定頚椎（けいつい）に対しても固定術を行うことがあります。
新たに関節を形成する手術は、元の関節の動きを残したまま痛みを取り除く方法です。代表的なのが人工関節置換術です。人工関節置換術は、痛みの原因となっている軟骨を取り除き、代わりに人工関節（インプラント）を入れます。この方法は主に膝や股関節の変形性関節症でよく行われる術式ですが、上肢の肩関節や肘関節に対しても行います。手術が必要といわれたからといって悲観的になることはありません。変形した手や足の指を真っ直ぐにするなど、生活の質を高める手術もあるので、投げやりになったりあきらめたりしないでかかりつけの整形外科医に相談してください。手術も、病気が進行するほど難しくなります。
「もしかしてリウマチかしら？」と思われたとき、どの診療科を受診すればいいのか悩む方もいらっしゃると思います。かつては整形外科で診ることが多かったのですが、最近は内科でも診る医療機関が増えています。リウマチを専門的に診る病院・クリニックもあります。大切なのは整形外科、内科にかかわらずリウマチの患者さんが数多く通っている、経験豊富な医師に診てもらうことです。もう一つ大切なのは、リウマチの治療は長期にわたるため、長く付き合っていくことを考え、何でも気軽に話せる医師、質問したことに分かりやすい言葉で説明してくれる医師を選ぶことです。かかりつけ医を決めるときもそうですが、医師との相性の良し悪しは無視できないところです。
最後に、繰り返しになりますが、関節リウマチは一度破壊されてしまった関節を元通りに修復することは難しく、関節の変形や破壊の程度が低い早期に段階にリウマチとの診断を受け、すぐに治療を開始することが何よりも重要です。ちょっとでもリウマチの心配があるなら、悩んでいる時間がもったいないです。早期受診で、リウマチとの未来、付き合い方を変えられる可能性があります。すぐに信頼できる医療機関、医師に相談してください。
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